Что такое ишемическая болезнь сердца?

Автор статьи: врач кардиолог «Профиклиники» Сапрыкина Е.И.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – заболевание, вызванное атеросклерозом коронарных артерий.

Сердце человека кровоснабжают три основные коронарные артерии и их множественные ответвления. Стенка сосуда (артерии) состоит из нескольких слоёв: наружный (плотная соединительная ткань), средний (гладкомышечные клетки, благодаря сокращению которых артерия может сужаться и расширяться) и внутренний (эндотелий). Атеросклероз – процесс отложения холестерина (формирование атеросклеротической бляшки) во внутреннем слое артерии. Накапливаться в этом месте холестерин начинает из-за повреждения эндотелия, который становится проницаем для липидов – жиров.

К повреждающим эндотелий факторам относятся:

• Механическое воздействие на него высокоскоростного или турбулентного (завихряющегося) тока крови, например, в местах бифуркации (разветвления) артерий.
• Высокое артериальное давление (сосуды постоянно находятся под прессингом высокого давления кровотока, проходящего по ним, в результате чего эндотелий перерастягивается и повреждается). Также при артериальной гипертензии активируется система РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновая), под воздействием которой в крови повышается уровень катехоламинов и ангиотензина II, оказывающих цитотоксическое (повреждающее) действие на клетки эндотелия.
• Большое количество циркулирующих в крови атерогенных (способствующих развитию атеросклероза) фракций холестерина: ЛПНП – липопротеиды низкой плотности (то, что обычно называют «плохим» холестерином), липопротеин (а), избыточное количество триглицеридов. Особенно «вредными» эти фракции холестерина становятся у людей с сахарным диабетом.
• Гипоксия (недостаток кислорода в тканях) и гипоксемия (недостаток кислорода в крови).
• Курение. Во-первых, вызывает гипоксемию, во-вторых, никотин способствует выбросу в кровь большого количества катехоламинов (вызывающих повреждение эндотелия); каждая доза никотина резко сужает сосуды, 10-20 таких «резких сужений» в день (количество выкуриваемых сигарет) огромный стресс для сосудистой стенки, в результате чего она перерастягивается и эндотелий, теряя свою эластичность от такой постоянной перегрузки, повреждается. Смолы вызывают агрегацию (слипание) тромбоцитов (клетки крови, отвечающие за тромбообразование), соответственно, повышается риск тромбозов сосудов.
• Гипергомоцистеинемия – повышенное содержание гомоцистеина (это аминокислота) в крови. Случается это при недостатке фолиевой кислоты и витамина В12.
• Некоторые виды вирусных инфекций (хроническое воспаление эндотелия).

Увеличивающаяся в размере атеросклеротическая бляшка постепенно сужает просвет сосуда. Через суженный сосуд миокард (мышца сердца) получает меньшее кровоснабжение. Это называется ишемия (недостаток кровоснабжения). Если в покое сердцу достаточно крови, которая притекает к нему через суженный сосуд, то при физической нагрузке возникает недостаток кровоснабжения, т. к. сердце очень энергоёмкий орган (потребляющий большое количество энергии). Энергию сердце получает как раз с кровотоком (питательные вещества, кислород, глюкоза), а он-то и недостаточен. Несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к миокарду называется стенокардией. Клинически это проявляется болью в груди. Боль – это реакция миокарда на кислородное голодание. Поэтому – как только физическая нагрузка прекращается, потребность в энергии у миокарда снижается, боль проходит. Эффект купирования боли после приёма нитропрепаратов (таблетки нитроглицерина или нитроспрей) заключается в вазодилатирующем (сосудорасширяющем) действии нитратов, по расширенному сосуду соответственно крови притекает больше.

Участки миокарда, страдающие от недостатка кровоснабжения (ишемизированные) начинают хуже сокращаться, становятся гипокинетичными. Самым простым и довольно надёжным из ныне существующих способов увидеть сокращение сердца и оценить его функцию является эхокардиография (УЗИ сердца). Нарушения сократимости в покое видны только у тех, кто уже перенёс инфаркт миокарда, причём достаточно обширный, такой, что в нескольких сегментах сформировалась рубцовая ткань, и они перестали сокращаться вовсе (акинезия). Основной показатель эхокардиографии, особенно для пациентов с ИБС, это фракция выброса, этот показатель отражает самую основную функцию сердца – сократительную (насосную). Когда несколько участков сердца перестают двигаться, снижается общая сократимость миокарда. Функцию неработающих сегментов берут на себя здоровые участки миокарда; со временем, эта перегрузка для здоровых сегментов становится избыточной, они перерастягиваются, сердце увеличивается в размере, поэтому развивается хроническая сердечная недостаточность. Имея такой диагноз – очень важно выполнять ЭхоКГ хотя бы раз в год.

Однако при значимых стенозах в коронарных артериях сократимость всех сегментов миокарда может быть абсолютно нормальной, т. к. эхокардиография проводится в состоянии покоя, и миокард не испытывает недостатка кровоснабжения. Для того чтобы выявить нарушения сократимости, у таких пациентов выполняется стресс-ЭхоКГ, т. е. ЭхоКГ на фоне физической нагрузки (обычно на велоэргометре – аппарате, на котором в положении полулёжа нужно ногами крутить педали). К данному методу исследования существуют показания и противопоказания, которыми очень часто пренебрегают как пациенты, записывающиеся на это исследования самостоятельно, так и врачи поликлиник, отправляющие на это исследование. Если у вас что-то колет в груди, или на суточном ЭКГ-мониторировании обнаружилось несколько экстрасистол, – это вовсе не значит, что нужно оценивать сократимость вашего сердца на нагрузке. Зачастую пациент несколько месяцев ждёт очереди на эту процедуру, которая ему совершенно не нужна, а врачу приходится эту бессмысленную процедуру выполнять. Можно долго ждать своей очереди и при этом не контролировать артериальное давление, прийти на исследование с АД 220/110 мм рт. ст. и жаловаться, что вам отказываются его выполнять, ведь три месяца ждал! Но какая на таком давлении может быть ещё физическая нагрузка? Если у вас выраженный артрит, артроз, болят ноги, коленные суставы, или вы просто физически абсолютно не подготовлены, качество исследования также снижается, потому что выкрутить нужно определённую нагрузку, достигнуть достаточно большой частоты сердечных сокращений, чтобы действительно заставить нуждаться сердце в большем количестве кислорода. Естественно, всё проходит под контролем врача, ЭКГ и вашего самочувствия. Не нужно быть профессиональным спортсменом, чтобы суметь выполнить этот тест, нагрузка нужна умеренная, даже пожилые люди без особого труда с ней справляются. Есть, конечно, тесты с фармакологической нагрузкой, когда вводятся препараты, заставляющие сердце сокращаться чаще, но это не физиологично и затрудняет проведение исследования. Некоторые пациенты с довольно тяжёлой стенокардией, когда давящая боль в груди не даёт пройти и пяти метров, и которые в состоянии добраться до стационара, приняв не меньше шести таблеток нитроглицерина за одно утро, тоже рвутся на стресс-ЭхоКГ, не понимая зачем. Если боль не даёт уже просто ходить, не нужно нагружать себя чем-то ещё. В противном случае велик шанс получить на дополнительной нагрузке свой законный инфаркт и уехать на этом велоэргометре сразу на коронарографию.

Инфаркт миокарда – это не просто недостаток кровоснабжения, а его полное отсутствие. Происходит это в результате окклюзии (закрытия) или субокклюзии (просвета артерии). Редко инфаркты случаются из-за постепенного роста бляшки, которая в итоге закрывает сосуд. Самыми опасными являются бляшки, сужающие артерию на 45-65%, что называется пограничным стенозом. Эти проценты стенозов можно увидеть на коронароангиографии (рентгенхирургический метод исследования сосудов сердца, малоинвазивное оперативное вмешательство, имеющее строгие показания, а не выполняемое по желанию пациента), либо на КТ-ангиографии. Опасны эти бляшки тем, что могут разорваться, а к месту любого повреждения в организме устремляются тромбоциты и другие клетки крови с целью образовать тромб, который и закупоривает просвет. Здесь организм действует себе во вред, но без механизма тромбообразования человек не смог бы выжить вообще и погиб от малейшего кровотечения.

Для того чтобы уменьшить тромбообразование существуют различные антитромботические препараты. При установленном диагнозе ИБС аспирин необходимо принимать ежедневно, без пропусков. В рекламе аспиринсодержащих препаратов (например, часто рекламируемый препарат, в состав которого помимо аспирина входит магний, что, кстати, смысла никакого не имеет, т. к. всасывание этой ничтожной дозы магния в таблетке нигде не доказано) часто упоминается, что препарат «защищает сердце», «помогает сердцу работать без перебоев», «облегчает работу сердца». Аспирин в ежедневной дозе 75-150 мг способствует снижению агрегации (слипанию) тромбоцитов, уменьшает вероятность тромбообразования во всех сосудах организма, не только в сердце. В дозе 500 мг оказывает противовоспалительное действие, в дозе более 1000 мг – обезболивающее. Больше он ничего не делает. Никаким препаратом «для сердца» аспирин не является, он не лечит перебои в работе сердца и уж точно не купирует ангинозные (стенокардитические) боли. Все остальные фразы про «защиту сердца» – не более чем реклама продукта. Да, аспирин действительно снижает риск возникновения инфаркта, но только тем людям, которым он показан. Для того чтобы эффективно уменьшить вязкость крови достаточно 100 мг в день, более высокие дозировки для этой цели бесполезны. Нельзя принимать аспирин просто так, «для профилактики», «для сердца», если нет установленного диагноза. Такое самолечение только повысит риски кровотечения, нельзя без чётких на то показаний угнетать функцию тромбоцитов, ведь свёртывающая система крови тоже крайне важна для человека.

Если атеросклероз – это процесс отложения холестерина в стенке сосуда, то нужно ли бороться с холестерином? Да, но только с лишним и «плохим», вызывающим атеросклероз. Холестерин очень важен для нормального функционирования организма. Он входит в состав клеточных мембран, участвует в синтезе (создании) некоторых половых гормонов, холестерин очень важен для беременных женщин, т. к. без него не может быть нормального развития плода.

Но холестерин это не одно вещество, он состоит из множества фракций (частей). Поэтому нельзя просто знать «норму» 5 ммоль/л, нужно знать из каких фракций состоит этот холестерин. Такой лабораторный показатель как общий холестерин малоинформативен. Развёрнутый анализ называется липидограмма. ХС-ЛПВП, или часть холестерина (так называемые липопротеиды высокой плотности) является антиатерогенной (оказывает противоатеросклеротическое действие). ЛПВП захватывают из стенок сосуда ЛПНП («вредные» липопротеиды низкой плотности) и доставляют их в печень для выведения из организма. Уровень «хорошего» холестерина – ЛПВП на 90% определяется генетически, с ним практически ничего нельзя сделать. Можно поддерживать его, употребляя полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в растительных жирах, во всех, кроме пальмового масла. Производители новейших антиатерогенных препаратов заявляют о том, что научились, наконец, повышать в крови уровень ЛПВП, но пока это единичные наблюдения на стадии изучения. А вот с «плохим» холестерином (ЛПНП) человечество научилось бороться весьма успешно. Эта группа препаратов называется статины. Основная функция статинов заключается не только в том, что они снижают уровень ЛПНП, статины стабилизируют атеросклеротическую бляшку, предотвращая её разрыв, на месте которого образуется тромб, закрывающий просвет артерии. Статины не «чистят» сосуды, полностью от холестериновых бляшек избавиться не удастся никакими препаратами или хирургическими методами, их можно лишь незначительно уменьшить и самое главное – стабилизировать (не дать разорваться), прекратить дальнейший рост. Только два из ныне зарегистрированных в России статинов являются реально действенными, это аторвастатин и розувастатин.

Так же как и аспирин, статины нельзя принимать для профилактики, для их назначения существуют определённые показания. Для начала необходимо определить уровень сердечно-сосудистого риска для конкретного больного ИБС, т. к. именно от этого зависит, нужен ли статин, какой из них выбрать и в какой дозировке принимать. Далее определить некоторые показатели крови до начала и через несколько месяцев после начала приёма статина, чтобы убедиться в том, что вашему организму можно назначить данный препарат и в том, что организм его нормально воспринимает. Беспокоиться о том, что статины «посадят» вам печень не стоит, это миф, гораздо быстрее это сделает алкоголь «по праздникам». Нужно только внимательнее следить за функцией печени тем, у кого уже имеются значимые нарушения в её работе. Также не стоит бояться, что статины вызовут развитие сахарного диабета. Статины могут повышать уровень гликемии (сахара в крови), но не сильно. Человек одинаково нормально себя чувствует как при уровне глюкозы в крови 3,5 ммоль/л, так и при уровне 4,0 ммоль/л, это не является риском развития диабета. Если есть показания к назначению статинов и отсутствуют противопоказания, то их нужно принимать. Если этим пренебрегать, можно получить очередной или первый инфаркт, но зато иметь низкий уровень сахара крови. Последствия инфаркта гораздо опаснее, чем глюкоза крови 4,5 ммоль/л вместо 4,0 ммоль/л.

Ни аспирин, ни статины не являются курсовыми препаратами, как витамины или противовирусные средства. Если есть показания к их приёму, принимать их нужно постоянно, всегда, пожизненно, корректируя лишь дозировку. Когда человек уже перенёс инфаркт, его сердечно-сосудистый риск всегда теперь будет очень высоким, не важно, насколько обширным был инфаркт и не важно, насколько хорошо человек себя чувствует. Уровень сердечно-сосудистого риска далеко не всегда коррелирует с самочувствием. Большой ошибкой является отмена препарата человеку, перенёсшему инфаркт и имеющему холестерин 3 ммоль/л, хотя в анализах написано, что норма до 5 ммоль/л. Это норма для здорового человека, у которого нет ни постинфарктного кардиосклероза, ни стенокардии. И следить нужно не за общим холестерином, а за его фракциями, общий холестерин малоинформативен, необходима именно липидограмма, и чем более развёрнутой она будет, тем лучше будет ясен уровень вашего риска, т. к. кроме «плохого» и «хорошего» холестерина существуют и другие, более тонкие и точные показатели. Если статин работает и уровень холестерина снизился, это не значит, что нужно прекратить приём, или «дать печени отдохнуть», печень не устаёт, лучше позаботиться о своих коронарных сосудах. Постоянный приём аспирина и статинов объясняется тем, что эти препараты не вылечат вас от атеросклероза, они значительно замедлят его развитие и снизят риски неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт и инсульт. Это абсолютно доказанный факт, проверенный многолетними исследованиями с участием сотен тысяч человек по всему миру.